Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Inschrijfformulier

Fijn dat u vertrouwen stelt in onze huisartsenpraktijk en dat u zich wilt aanmelden als nieuwe patiënt bij ons.

Ons praktijkgebied is Spaarndam-West en -Oost, Haarlemmerliede, Penningsveer en Spaarnwoude.

Vul het onderstaande formulier volledig in. Het wordt beveiligd opgeslagen en pas na inloggen door de assistente geopend en verwerkt. Er worden geen gegevens uit dit formulier via e-mail verstuurd. 

Alle nieuwe patienten > 16 jaar melden wij aan bij MGN (MijnGezondheid.net). Om uw eigen dossier in te zien, online afspraken op het spreekuur te maken en herhaalmedicatie aan te vragen. U krijgt een berichtje via de e-mail als uw dossier klaar is gemaakt. U hebt voor het inloggen DigiD nodig.

Om uw aanmelding soepel te laten verlopen, vindt u hieronder 4 handige stappen.

Stap 1: Informeren

Vraag aan ons of we u in onze praktijk kunnen opnemen.

Een enkele keer zijn er redenen waarom we iemand niet in de praktijk kunnen toelaten. Het kan bijvoorbeeld zijn dat u te ver weg woont.

Natuurlijk is het ook belangrijk dat u zich thuis voelt in onze praktijk. Eventueel kunt u nog een gesprek aanvragen met de huisarts voordat u een definitieve keuze maakt.

Als er geen bezwaren zijn van onze en van uw kant, dan nodigen we u graag uit tot stap 2.

Stap 2: Kennismaking

U wordt uitgenodigd bij de assistente voor een intake gesprek. Het is handig om het ingevulde inschrijfformulier mee te nemen naar dit gesprek (als u die niet al digitaal aan ons heeft doorgestuurd). De assistente vertelt u over de gang van zaken in onze praktijk. Vergeet niet uw legitimatie bewijs mee te nemen. Als het hele gezin zich inschrijft is de aanwezigheid van één van de volwassen gezinsleden voldoende op het intake gesprek.

Stap 3: Uitschrijven

U laat uw huidige huisarts weten dat u van huisarts verandert. Doe dit nadat u het intake gesprek hebt gehad bij de nieuwe praktijk.

U kunt zich uitschrijven via een persoonlijk gesprek, per telefoon of schriftelijk.

U bespreekt met uw huidige huisarts de volgende punten:

-  De reden waarom u overstapt (verhuizing of ontevredenheid)

-  De naam en het adres van de nieuwe praktijk. Uw huidige huisarts moet namelijk uw medische gegevens (dossier) overdragen.

Stap 4: Informatie overdracht

Vraag uw huidige huisarts of hij uw dossier naar ons opstuurt. Dit kan elektronisch of per aangetekende post. Beide manieren zijn veilig.

Tot slot willen we u er op attent maken dat we in de avond, nacht en in het weekend gebruik maken van de huisartsenpost in Haarlem, de huisartsenpost heet daar Spoedpost Zuid-Kennemerland.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.