Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Reisvaccinatie

Huisartsenpraktijk Spaarndam is erkend door de LCR als reisvaccinatie-buro.
U kunt dus op de praktijk terecht voor een goed vaccinatie-advies.

Als u onderstaand formulier hebt ingevuld en verstuurd gaan wij ermee aan de slag.
Wilt u na 1 week zelf met ons te bellen om vervolg afspraken te maken?
Als het gaat om een last-minute advies bel ons dan snel!

Soms vergoeden zorgverzekeraars (een deel van) de kosten van het advies en het geven van de prikken zelf. Dit is afhankelijk van uw polis en of u aanvullend verzekerd bent. Het gaat om een bedrag van 56,80 euro voor het advies en het geven van de vaccinaties, de uitleg en de folders.Deze kosten dienen bij ons contant betaald te worden , u krijgt een factuur mee om zelf in te dienen bij uw verzekering.

 De kosten van de medicijnen bij de apotheek staan hier los van en moeten vaak ook (deels) zelf betaald worden.

Als u het formulier opstuurt gaan wij ervan uit dat u ons ook laat vaccineren. Bij sommige reizen is het veel werk om het goed uit te zoeken, er zijn dus kosten aan verbonden die u meestal vergoed krijgt. Als u twijfelt, kunt u de financiele consequenties 't beste eerst uitzoeken via uw verzekeraar.

Richtprijzen vaccinaties in euro's per 01-01-2018 (ongeveer):

 

-        Buiktyfus: Typhim                    € 35,88

-        DTP: Revaxis                           € 24,43

-        Gele koorts: Stamaril                € 44,90

-        Hepatitis A:

  • Havrix 1440                           €75,00
  • Junior                                    € 37,95

-        Hepatitis B: Engerix                  € 85,00

-        Hepatitis A en B gecombineerd

  • Twinrix volwassene                  € 56,54

-        Hondsdolheid: Rabiës                € 66,63

 

-        Malarone  volwassene  

  • 12 tabletten                           € 40,97
  • 24 tabletten                           € 67,20

-        Malarone kind

  • 12 tabletten                           € 26,62
  • 24 tabletten                           € 38,50

-        Lariam

  • 8 tabletten                             € 39,34
  • 16 tabletten                           € 63,94

 

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.