Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% Inschrijfdatum(Vereist) PersoonsgegevensGeslacht en gender(Vereist) Man Vrouw Aanspreken als vrouw Aanspreken als man Anders Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam TelefoonWoonplaats Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveRookt u? Ja Nee Voorheen Hoe lang rookt u of heeft u gerookt en hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke?Wilt u gebruik maken van MGN (patientenportaal) ja nee OpmerkingenDatum MM slash DD slash JJJJ Geen titel RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
